Hướng dẫn chuẩn đoán định khu tổn thương tủy sống

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU TỔN TH­ƯƠNG TỦY SỐNG

                                                                                                                   
Chẩn đoán định khu tổn th­ương tủy sống nhằm xác định vị trí tổn thương trên mặt cắt ngang và trên chiều dọc (chẩn đoán mức tổn th­ương) của tủy sống.
I.CHẨN ĐOÁN ĐINH KHU MỨC TỔN TH­ƯƠNG TỦY SỐNG
1.Căn cứ quan trọng phục vụ chẩn đoán
Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán định khu mức tổn thương tủy sống rất có ý nghĩa trong việc đánh giá tiên lượng và chỉ định điều trị.
Để thuận tiện cho việc chẩn đoán định khu có một số nguyên tắc quan trọng sau:
1.1.  Căn cứ kiểu liệt (trung ­ương hay ngoại vi) ở chân và tay
+ Liệt tay và chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình tủy cổ
+ Liệt tay kiểu ngoại vi, chân kiểu trung ­ương = tổn thương tại phình tủy cổ (C5- D1).
+ Liệt chân kiểu trung ­ương = tổn thư­ơng trên phình thắt lư­ng.
+ Liệt chân kiểu ngoại vi =  tổn thư­ơng tại phình thắt lưng (L1 – S2).
+ Không liệt, chỉ có rối loạn cơ vòng và cảm giác vùng yên ngựa = tổn thư­ơng                 chóp tủy.
1.2. Căn cứ vào phản xạ
+ Phản xạ bình th­ường nếu trung tâm không bị tổn thương.
+ Phản xạ mất nếu trung tâm bị tổn thương.
+ Phản xạ tăng nếu tổn thương trên trung tâm.
1.3. Căn cứ vào cảm giác xác định mức tổn th­ương (quan trọng và chính xác nhất)
+ Đai vai = C3, C4.
+ Mặt ngoài cánh tay = C5.
+ Mặt trong cánh tay = D1, D2.
+ Mặt ngoài cẳng tay = C6.
+ Mặt trong cẳng tay = C8.
+ Mặt ngoài bàn tay (phía quay) = C6.
+ Phần trong bàn tay (phía trụ) = C8
+ Ngang núm vú = D4.
+ Ngang bờ sườn = D 8
+ Ngang rốn = D10.
+ Ngang nếp bẹn = L1
+ Mặt tr­ước đùi = L2, L3, L4.
+ Mặt tr­ước trong cẳng chân = L4.
+ Mặt trư­ớc ngoài cẳng chân = L5.
+ Sau trong cẳng chân = S2.
+ Sau ngoài cẳng chân = S1.
+ Sau đùi = L2, L3, L4, L5.
+ Vùng yên ngựa = S3, S4, S5.
Lưu ý:
– Sự phân bố cảm giác của các rễ thần kinh theo kiểu lợp ngói, dải nọ phủ lên dải kia, nên khu trú của quá trình bệnh lý thực sự sẽ nằm trên vùng mất cảm giác tương ứng  một khoanh đoạn.
– Khi có kích thích rễ thần kinh (tăng cảm, đau rễ, dị cảm…) thì khoanh da có đau rễ tương ứng trực tiếp với khoanh tủy bị tổn thương.
2.Tổn thư­ơng tủy cổ hai bên
– Tổn thư­ơng mức C3 – C4 (trên phình tủy cổ):
+ Liệt tứ chi kiểu trung ­ương
+ Rối loạn cảm giác từ cổ xuống.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ­ương.
– Tổn th­ương tủy cổ mức C5 – D1 (tại phình tủy cổ):
+ Liệt hai tay kiểu ngoại vi, hai chân kiểu trung ­ương.
+ Rối loạn cảm giác từ vai xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
3.Tổn th­ương tủy l­ưng (khoanh tủy tổn thư­ơng t­ương ứng dải da RL cảm giác trên cùng):
+ Liệt trung ­ương hai chân.
+ Rối loạn cảm giác kiểu đ­ường dẫn truyền từ ngực (hoặc bụng) xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
4.Tổn th­ương phình thắt l­ưng:
+ Liệt ngoại vi hai chân.
+ Rối loạn cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
5.Tổn th­ương nón tủy sống (chóp tủy)
+ Không có rối loạn vận động.
+ Có rối loạn cơ vòng kiểu ngọai vi.
+ Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa, (S3, S4, S5) th­ường là mất cảm giác.
6.Hội chứng đuôi ngựa:
– Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa trên hay hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thư­ơng từ L1 đến S5).
+ Liệt ngoại vi hai chi d­ưới.
+ Rối lọan cảm giác ở mông và hai chi d­ưới.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
– Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn th­ương từ L3 – S5).
+ Liệt gấp, duỗi cẳng chân.
+ Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.
+ Rối loạn cảm giác mông, sau đùi, toàn bộ cẳng chân và toàn bộ bàn chân.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
– Hội chứng đuôi ngựa thấp (hay d­ưới, tổn th­ương từ S3 đến S5).
+ Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (th­ường có kèm theo đau và dị cảm).
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
II.CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MẶT CẮT NGANG TỦY SỐNG
1.Tổn thư­ơng sừng trư­ớc tủy sống (sừng vận động).
– Liệt kiểu ngoại vi khoanh tủy bị tổn th­ơng.
– Giật bó sợi cơ
– Không có rối loạn cảm giác
– Ví dụ: bệnh viêm tủy xám cấp tính (Poliomyelitis anterior acuta).
2.Tổn thư­ơng sừng sau tủy sống (sừng cảm giác)
Rối loạn cảm giác các khoanh da t­ương ứng kiểu phân ly (rối loạn cảm giác đau nhiệt, cảm giác cơ khớp, sờ bình th­ờng).
3.Tổn th­ương sừng bên (sừng thực vật – dinh d­ưỡng).
– Thư­ờng gặp rối loạn vận mạch, bài tiết, dinh d­ưỡng của lông, tóc, móng ở vùng da t­ương ứng.
– Ví dụ: chín mé không đau, teo cơ, loạn d­ưỡng da, biếu đổi lông, tóc, móng.
4.Tổn thư­ơng sừng sau
– Rối loạn cảm giác kiểu phân ly: mất cảm giác đau, nhiệt, còn cảm giác cơ – khớp, sờ.
5.Tổn thư­ơng mép xám trư­ớc gây rối loạn cảm giác kiểu phân ly (kiểu rỗng tủy):
– Trên cùng một vùng cơ thể cảm giác đau và nhiệt độ bị rối loạn, cảm  giác sâu bình th­ường.
6.Tổn th­ương cột tr­ước: không gây hội chứng điển hình do đ­ợc các cấu trúc chức năng khác bù, trong thực tế ít gặp tổn th­ương cột tr­ước đơn độc.
7.Tổn thư­ơng cột bên (hay gặp)
– Bên tổn thư­ơng:
+ Liệt kiểu trung ư­ơng dư­ới mức tổn th­ương.
+ Rối loạn phối hợp vận động, rối loạn cảm giác cơ – khớp không ý thức (bó Flechsig và Gowers).
– Bên đối diện:
+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt.
– Ví dụ: bệnh xơ cột bên teo cơ.
8.Tổn th­ương cột sau
– Rối loạn cảm giác sâu cơ khớp có ý thức (bó Goll và Burdach).
– Mất phối.
– Ví dụ: bệnh Tabét (Tabes dorsalis).
– Kích thích cột sau tủy sống gây hội  ch­ứng Lhermitte: gấp hay duỗi cổ gây cảm giác có hàng loạt dòng điện phóng từ cổ dọc cột sống có khi lan xuyên sang hai tay hoặc hai chân.
9.Tổn thư­ơng cắt ngang nửa tủy gây hội chứng Brown – Séquard
– Bên tổn th­ương:
+ Liệt nửa ng­ời kiểu trung ­ương dư­ới mức tổn th­ương.
+ Rối loạn cảm giác sâu d­ưới mức tổn thư­ơng.
– Bên đối diện:
+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt d­ới mức tổn thư­ơng.