Các dòng điện giảm đau

I.Các dòng điện để kiểm soát đau

• Các dòng TENS

Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) là sử dụng kích thích điện xuyên da để giảm đau. Có nhiều loại dòng TENS tùy theo các thông số kích thích được chọn và cơ chế hoạt động được đề xuất.

Một máy TENS cầm tay

• TENS thông thường

TENS thông thường, còn được gọi là TENS tần số cao, sử dụng các xung thời gian ngắn, tần số cao ở một cường độ dòng đủ để tạo ra cảm giác thoải mái mà không gây co cơ để điều chỉnh cảm giác đau. Kiểu TENS này hoạt động theo cơ chế cổng (gate control) được đề xuất bởi Melzack và Wall. Theo thuyết kiểm soát cổng, kích thích độc hại (đau) được truyền từ ngoại biên dọc sợi thần kinh A-delta đường kính nhỏ (có myelin), và sợi  thần kinh C đường kính nhỏ (không có bao myelin). Kích hoạt các dây thần kinh không truyền cảm giác đau A-beta có thể ức chế dẫn truyền của các kích thích độc hại này từ tủy sống đến não bằng cách hoạt hóa tế bào thần kinh trung gian trong tủy sống. Kích thích điện, khi được áp dụng với các thông số phù hợp, có thể kích hoạt chọn lọc các dây thần kinh A-beta. Bởi vì nhận biết đau được xác định bởi hoạt động tương đối của các dây thần kinh A-delta và C so với dây thần kinh A-beta, khi hoạt tính A-beta được tăng lên bằng kích thích điện, cảm nhận đau được giảm xuống.

Hình : Dẫn truyền cảm giác đau theo sợi A delta và sợi C, mở “cổng” ở tủy sống làm dẫn truyền cảm giác đau lên não

Kích thích sợi A beta kích thước lớn hoạt hoá neuron trung gian ở tủy sống (vùng SG) ức chế dẫn truyền đau từ sợi C/A delta

 
Dây thần kinh A-beta có thể được kích hoạt bằng các xung điện thời gian ngắn hay dài. Tuy nhiên, các xung có thời gian xung ngắn, từ 50 đến 80 micro giây và với một cường độ dòng tạo một mức cảm giác dễ chịu sẽ hoạt hóa có chọn lọc các dây thần kinh này mà không kích hoạt các dây thần kinh vận động. Tần số xung từ 100 đến 150 nhịp mỗi giây (Hz) được thấy là phù hợp nhất cho ứng dụng này.
Do hiệu quả điều biến đau chủ yếu của TENS thông thường được tạo bởi hoạt hóa cổng và do đó chỉ kéo dài khi kích thích được áp dụng, kiểu TENS này nên được sử dụng lúc bệnh nhân có bị đau và có thể được sử dụng cho đến 24 giờ một ngày, nếu cần. TENS thông thường cũng có thể làm gián đoạn chu kỳ đau co- thắt- đau, giảm đau sau khi dừng kích thích. Đau giảm do trực tiếp bởi kích thích điện; điều này gián tiếp làm giảm co thắt cơ, tiếp tục giảm đau thêm trừ khi co thắt cơ tái phát.
Kích thích sử dụng cho TENS thông thường thường được điều biến (tức là thay đổi theo thời gian) để hạn chế sự thích ứng (quen). Thích ứng là giảm tần số của điện thế hoạt động và giảm cảm giác chủ quan với kích thích khi kích thích điện được áp dụng mà không thay đổi về kích thích áp dụng. Thích ứng là một tính chất của các thụ thể cảm giác gây ra bởi giảm tính kích thích của màng tế bào thần kinh với các kích thích lặp đi lặp lại. Điều biến bất kỳ các thông số kích thích, bao gồm tần số, độ dài xung, và biên độ dòng, đều có thể phòng ngừa sự thích ứng với kích thích điện một cách hiệu quả. Tuy nhiên, điều biến không làm tăng tác dụng giảm đau của kích thích.

Hình: Các kiểu điều biến dòng TENS: (A) Cường độ, (B) Thời gian Xung và (C) tần số

• TENS tần số thấp/TENS dạng châm cứu

Một số loại kích thích điện có thể kiểm soát đau bằng cách kích thích sản xuất và giải phóng các endorphin và enkephalin.Những chất này, còn được gọi là chất dạng thuốc phiện (opioid) nội sinh, hoạt động tương tự như morphine và điều chỉnh cảm giác đau bằng cách gắn vào các thụ thể opiate ở não và các khu vực khác, chúng hoạt động như dẫn truyền thần kinh và điều biến thần kinh. Các chất dạng thuốc phiện cũng kích hoạt các con đường ức chế truyền xuống có liên quan đến hệ thống không opioid (serotonin).
TENS tần số thấp, còn được gọi là TENS giống châm cứu, bao gồm kích thích lặp đi lặp lại của các dây thần kinh vận động để tạo các co cơ ngắn lặp đi lặp lại hoặc giật cơ, hoặc kích thích các dây thần kinh dẫn truyền đau A-delta để tạo cảm giác đau mạnh và ngắn, có thể kích thích sản xuất và giải phóng opioid nội sinh. Để đạt được điều này, cần thời gian xung dài hơn và cường độ dòng cao hơn so với TENS thông thường bởi vì phải khử cực các dây thần kinh vận động, và có thể là các dây thần kinh A-delta. Một tần số xung từ 2-10 Hz thường được sử dụng cho các ứng dụng này để giảm thiểu nguy cơ đau cơ, và bởi vì tần số dưới 10 Hz đã được thấy tăng nồng độ endorphin và enkephalin có hiệu quả nhất.
TENS tần số thấp thường sẽ kiểm soát cơn đau được 4-5 giờ sau khi điều trị 20 phút đến 30 phút (thời gian bán hủy của các opioid nội sinh được giải phóng là khoảng 4,5 giờ). Không nên áp dụng TENS tần số thấp trong thời gian lâu hơn 45 phút một lần vì kéo dài sự co cơ lặp đi lặp lại do kích thích có thể dẫn đến đau cơ khởi phát muộn.
Mặc dù cả TENS thông thường và TENS tần số thấp đều giảm đau, vẫn không rõ là cách nào hiệu quả hơn, và có thể chúng có hiệu quả hơn trong những tình huống khác nhau. Trên lâm sàng, TENS thông thường được khuyến cáo khi có thể chịu cảm giác nhưng không thể chịu sự co cơ, chẳng hạn như mới bị chấn thương với tình trạng viêm và mô có thể bị tổn thương do co cơ. TENS tần số thấp được khuyên dùng khi muốn kiểm soát đau một thời gian dài hơn và co cơ có thể dung nạp được. Điều này thường xảy ra trong bối cảnh các tình trạng mạn tính hơn.

• TENS burst mode

Một loại TENS khác được gọi là TENS chế độ xung nhóm burst. Đối với TENS chế độ burst, kích thích được phát theo các burst, hoặc gói, với một số xung trong mỗi burst (Hình). Chế độ TENS này được cho là tác động cùng cơ chế như TENS tần số thấp nhưng có thể có hiệu quả hơn vì cung cấp nhiều dòng hơn, và có thể được dung nạp tốt hơn với một số bệnh nhân.

TENS kiểu gói burst

• Điện châm

Kích thích điện cũng có thể kiểm soát cơn đau khi các điện cực được đặt trên da ở các huyệt đạo và đã chứng minh hiệu quả giảm đau, cải thiện chức năng ở một số bệnh lý khác nhau, như đau cổ mãn tính, thoái hóa khớp gối, đau sau phẫu thuật, đau trong vai đông cứng.
Các tổng phân tích gần đây cho thấy mặc dù điện châm có thể có hiệu quả đối với một số tình trạng, chưa đủ dữ liệu để kết luận rằng nó có hiệu quả trong điều trị đau do viêm khớp dạng thấp hoặc đau đẻ. Cơ chế hoạt động của điện châm còn chưa được rõ nhưng có khả năng tương tự như của TENS thông thường và TENS tần số thấp bởi vì hiệu quả của điện châm bị đảo ngược bởi naloxone, cho thấy rằng chúng thúc đẩy giải phóng endorphin. Điện châm cũng làm giảm cortisol huyết tương, cho thấy việc giảm đau cũng dẫn đến giảm stress.

• Dòng giao thoa và các dòng tương tự

Xem phần đại cương điện trị liệu

II.Chống chỉ định và thận trọng sử dụng dòng điện để giảm đau

Để biết thông tin chi tiết hơn về các chống chỉ định và cẩn trọng, xem phần chống chỉ định và biện pháp phòng ngừa cho các ứng dụng của dòng điện ở phần đại cương.

Chống chỉ định

• Đặt máy tạo nhịp hoặc loạn nhịp tim không ổn định
• Trên vùng xoang cảnh
• Huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch hoặc viêm tĩnh mạch huyết khồi
• Vùng chậu, bụng, thân hoặc thắt lưng trong khi mang thai

Thận trọng

• Bệnh tim mạch
• Khiếm khuyết nhận thức hoặc cảm giác
• Các khối u ác tính
• Kích ứng da hoặc vết thương hở

III.Các thông số cho kích thích điện kiểm soát đau

Các thông số được sử dụng cho  kích thích điện để kiểm soát cơn đau được tóm tắt ở bảng

Các thông số	Tần số xung	Thời gian xung	Cường độ	Thời gian bắt đầu tác dụng	Thời gian điều trị	Cơ chế đề xuất
TENS thông thường	100-150 Hz	50-80 Micro giây	Cảm giác rần rần	< 10 phút	Có thể mang 24 giờ, khi cần để giảm đau	Kiểm soát cổng ở tủy sống
TENS dạng châm cứu	2-10 Hz	200-300 micro giây	Co cơ nhìn thấy	20-40 phút	20-30 phút	Giải phóng endorphin
TENS kiểu nhóm (burst mode)	Thường đặt sẵn trong máy 10 burst	Thường đặt sẵn và có thể tối đa 100-300 micro giây	Co co nhìn thấy	<15 phút	15-30 phút	Giải phóng endorphin

• Đặt điện cực

Khi kích thích điện được áp dụng để kiểm soát đau, có thể đặt điện cực theo nhiều cách. Phổ biến nhất là đặt quanh vùng đau. Đặt lên các điểm kích hoạt (trigger point) hoặc các điểm châm cứu cũng hiệu quả, tuy nhiên việc đặt các điện cực trên các điểm châm cứu không được thấy là hiệu quả hơn so với cách đặt điện cực xung quanh khu vực đau.

Khi các điện cực không thể được đặt gần hoặc trên vùng đau, ví dụ, nếu khu vực này bị bó bột, có thể đặt điện cực gần vị trí đau dọc theo đường của dây thần kinh cảm giác phân bố vùng đó. Nếu sử dụng hai dòng điện xung, các điện cực có thể được đặt sao cho hai dòng giao nhau, cho phép dòng điện bắt chéo tại vùng đau, hoặc chúng có thể được đặt song song, theo chiều ngang hoặc theo chiều dọc. Khi hai dòng xung được sử dụng, chúng có cùng tần số và do đó không giao thoa nhau. Nếu sử dụng dòng giao thoa, hai dòng điện xoay chiều, có tần số khác nhau, phải chéo nhau để giao thoa và tạo nên tần số nhịp điều trị ở vùng điều trị. Đối với tất cả các ứng dụng, các điện cực phải cách nhau tối thiểu 2.5 cm.

• Thời gian xung

Hầu hết các máy TENS hai pha giảm đau có thể chỉnh được thời gian xung. Khi chọn lựa dòng TENS thông thường, thời gian xung nên giữa 50 và 80 icro giây để chỉ khử cực dây thần kinh cảm giác A-beta. Khi TENS tần số thấp được áp dụng, thời gian xung nên đặt giữa 200 và 300 micro giây để khử cực các dây thần kinh vận động và có thể là các dây thần kinh A-delta.
Khi sử dụng dòng giao thoa để kiểm soát đau, ta không thể chọn thời gian xung. Dòng giao thoa là dòng điện xoay chiều (AC), có bước sóng, tương đương với độ dài xung của một dạng sóng xung, thay đổi tỉ lệ nghịch với tần số mang. Nếu tần số sóng mang là cao hơn, thì bước sóng ngắn hơn, và nếu tần số sóng mang thấp hơn, bước sóng dài hơn. Khi tần số sóng mang là 2500 Hz, bước sóng là 400 mico giây; khi tần số sóng mang 4000 Hz, bước sóng là 250 mico giây; và khi tần số sóng mang là 5000 Hz, bước sóng là 200 mico giây. Hầu hết các máy phát dòng giao thoa có một tần số sóng mang cố định 4000 hoặc 5000 Hz.

• Thời gian on:off

Khi áp dụng để kiểm soát đau, kích thích điện được cung cấp liên tục trong suốt thời gian điều trị không có thời gian “off”.

IV.Ghi chép

• Khi áp dụng kích thích điện để điều trị giảm đau, cần ghi chép:
• Khu vực của cơ thể để được điều trị
• Tư thế bệnh nhân
• Các thông số kích thích cụ thể
• Vị trí điện cực
• Thời gian điều trị
• Đáp ứng của bệnh nhân với điều trị